REQUISITOS PARA REGISTRARTE EN EL COLEGIO DOMINICANO DE PSICOLOGOS.

 

REQUISITOS PARA REGISTRARTE EN EL COLEGIO DOMINICANO DE PSICOLOGOS

 

 

 

 

 

1. DOS FOTOS 2X2.

2. COPIA DE TUS TITULOS LICENCIATURA, ESPECIALIDAD, MAESTRIA Y/O DOCTORADO.

3. UN CURRICULUM.

4. COPIA DE LA CEDULA.

5. UN COSTO DE $1,500.00.

6. LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO (INSCRIPCION).

7. PROVEER UN SET DE COPIA ADICIONAL DE TODOS LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS.

ANEXO:  EL FORMULARIO PARA QUE LO IMPRIMAS.

COLEGIO DOMINICANO DE PSICOLOGOS

FORMULARIO DE REGISTRO

 

  Fecha: ____/____/___          Registro No.:_______________                                 Recibo de Pago No.:__________

                                                                                                   No. de Colegiado: ___________________­­­­­­­­

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Renovación _____                                                     Especialidad:_________________________________

Nueva Inscripción: _______                                                  (DE ACUERDO A LOS TITULOS.  NO las MENCIONES)

 DATOS PERSONALES.             

 Nombres:____________________________  Apellidos: ________________________________

Sexo:  __ Femenino  ___ Masculino  Cédula:_______-__________________________-_______ 

Exequátur: ______________  Fecha de Nacimiento: ______/______/______

                                                                                                                 Mes          Día            Año

Lugar de Nacimiento:_____________________________________________________________

Nacionalidad:    ____Dominicana  ____ Extranjera especifique:__________________________

En caso de nacionalidad extranjera:  ___ No Residencia  ___ Si Residencia   

Fecha y No. Residencia:___________________________________________________________

Estado Civil.

___ Soltera(o)  ___ Casada(o)  ___ Viuda(o)  ____ Divorciada(o)   ___ Otro:_______________ Especifique:_____________________________________________________________________

Dirección de la CASA ____________________________________________________________  

Sector: __________________________________Ciudad:________________________________ País:________ Tel Casa:__________________________ Celular:__________________________

Fax:_______________________________

E-Mail:_________________________________________________________________________

 Pagina 2.

Información de su EMPLEO o lugar de TRABAJO. (Incluye tu práctica privada.)

Nombre de la Institución:__________________________________________________________ Tel.Trabajo:_________­­­­­________________

Dirección del Trabajo: ___________________________________________________________ Sector: __________________________________Ciudad:________________________ País:____

Cargo/Posicion:____________________________________ Años de ejerciendo:_______                                                      

 Ejerces la Psicología en práctica privada: ___Si  ___No 

Dirección Práctica Privada: ___________________________________________________  Sector: _________________________________Ciudad: ________________________________________

País: ____________ Tel. ____________________________________________________________

Ocupación Actual: ____Desempleado.  ____Trabajas en tu Profesión.  ____Trabajas en otra Ocupación:________________________

Formación Académica.

Año:______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Licenciatura

Año:______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Especiaidad

Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Maestría

Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Doctorado

Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Doctorado Especialidad ejercida dentro del campo de la PSICOLOGIA: 1.______________________________________________________      ( En tu trabajo.)                                                                    2._______________________________________                                                                                                  3._______________________________________

Área de Práctica Profesional.

____ Clínica  ___Industrial  ____Organizacional  ____Escolar  ____Social   ____Forense   ___Deporte ____ General  _____Otra:____________________________________________

Eres miembro de alguna otra Asociación, Sociedad o Colegiatura Nacional e Internacional:

 1.

2.

3.

Fuiste Miembro de ADOPSI : ___Si __No   Miembro de APN:___Si ___No

Indica que tipo de membrecía quieres en CODOPSI:        ____ ACTIVA       ____ PASIVA

Firma del Psicólogo: _______________________________________   Fecha:____/____/____ 

Rev. 06/2012.

 

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