REQUISITOS PARA REGISTRARTE EN EL COLEGIO DOMINICANO DE PSICOLOGOS
1. DOS FOTOS 2X2.
2. COPIA DE TUS TITULOS LICENCIATURA, ESPECIALIDAD, MAESTRIA Y/O DOCTORADO.
3. UN CURRICULUM.
4. COPIA DE LA CEDULA.
5. UN COSTO DE $1,500.00.
6. LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO (INSCRIPCION).
7. PROVEER UN SET DE COPIA ADICIONAL DE TODOS LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS.
ANEXO: EL FORMULARIO PARA QUE LO IMPRIMAS.
COLEGIO DOMINICANO DE PSICOLOGOS
FORMULARIO DE REGISTRO
Fecha: ____/____/___ Registro No.:_______________ Recibo de Pago No.:__________
No. de Colegiado: ___________________
Renovación _____ Especialidad:_________________________________
Nueva Inscripción: _______ (DE ACUERDO A LOS TITULOS. NO las MENCIONES)
DATOS PERSONALES.
Nombres:____________________________ Apellidos: ________________________________
Sexo: __ Femenino ___ Masculino Cédula:_______-__________________________-_______
Exequátur: ______________ Fecha de Nacimiento: ______/______/______
Mes Día Año
Lugar de Nacimiento:_____________________________________________________________
Nacionalidad: ____Dominicana ____ Extranjera especifique:__________________________
En caso de nacionalidad extranjera: ___ No Residencia ___ Si Residencia
Fecha y No. Residencia:___________________________________________________________
Estado Civil.
___ Soltera(o) ___ Casada(o) ___ Viuda(o) ____ Divorciada(o) ___ Otro:_______________ Especifique:_____________________________________________________________________
Dirección de la CASA ____________________________________________________________
Sector: __________________________________Ciudad:________________________________ País:________ Tel Casa:__________________________ Celular:__________________________
Fax:_______________________________
E-Mail:_________________________________________________________________________
Pagina 2.
Información de su EMPLEO o lugar de TRABAJO. (Incluye tu práctica privada.)
Nombre de la Institución:__________________________________________________________ Tel.Trabajo:_________________________
Dirección del Trabajo: ___________________________________________________________ Sector: __________________________________Ciudad:________________________ País:____
Cargo/Posicion:____________________________________ Años de ejerciendo:_______
Ejerces la Psicología en práctica privada: ___Si ___No
Dirección Práctica Privada: ___________________________________________________ Sector: _________________________________Ciudad: ________________________________________
País: ____________ Tel. ____________________________________________________________
Ocupación Actual: ____Desempleado. ____Trabajas en tu Profesión. ____Trabajas en otra Ocupación:________________________
Formación Académica.
Año:______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Licenciatura
Año:______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Especiaidad
Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Maestría
Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Doctorado
Año: ______ Graduada de la Universidad:__________________________________ Grado: Doctorado Especialidad ejercida dentro del campo de la PSICOLOGIA: 1.______________________________________________________ ( En tu trabajo.) 2._______________________________________ 3._______________________________________
Área de Práctica Profesional.
____ Clínica ___Industrial ____Organizacional ____Escolar ____Social ____Forense ___Deporte ____ General _____Otra:____________________________________________
Eres miembro de alguna otra Asociación, Sociedad o Colegiatura Nacional e Internacional:
1.
2.
3.
Fuiste Miembro de ADOPSI : ___Si __No Miembro de APN:___Si ___No
Indica que tipo de membrecía quieres en CODOPSI: ____ ACTIVA ____ PASIVA
Firma del Psicólogo: _______________________________________ Fecha:____/____/____
Rev. 06/2012.
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